Vragenlijst

"*" indicates required fields

Naam

Voornaam Achternaam

Email

Telefoonnummer

HEBT U OOIT EEN HART- OF VAATZIEKTE (GEHAD)?*

JA

NEE

(HARTINFARCT, BEROERTE, VAATVERNAUWING)

HEEFT U OOIT ANDERE MEDISCHE PROBLEMEN GEHAD? ZO JA, WELKE?*

JA

NEE

Welke?

ROOKT U?*

JA

NEE

HEEFT U EEN HOGE BLOEDDRUK?*

JA

NEE

HEEFT U DIABETES/SUIKERZIEKTE?*

JA

NEE

HEEFT U HOGE CHOLESTEROL?*

JA

NEE

HEEFT IEMAND IN DE NABIJE FAMILIE EEN HART- OF VAATZIEKTE VOOR 55 JAAR (GEHAD)?*

JA

NEE

GEBRUIKT U REGELMATIG ALCOHOLISCHE DRANKEN? (BIER, WIJN, STERKE DRANK)*

JA

NEE

WELKE MEDICATIE NEEMT U (DOSIS + FREQUENTIE)?*