Vragenlijst Kom je voor de eerste keer?Vul dan deze vragenlijst in. Liever invullen op papier?Download hier. Naam E-mail Hebt u ooit een hart- of vaatziekte (gehad)? (hartinfarct, beroerte, vaatvernauwing) Ja Nee Heeft u ooit andere medische problemen gehad? Ja Nee Zo ja, welke? Rookt u? Ja Nee Heeft u hoge bloeddruk? Ja Nee Heeft u diabetes/suikerziekte? Ja Nee Heeft u hoge cholesterol? Ja Nee Heeft iemand in de nabije familie een hart- of vaatziekte voor 55 jaar (gehad)? Ja Nee Gebruikt u regelmatig alcoholische dranken? (bier, wijn, sterke drank) Ja Nee Welke medicatie neemt u (dosis + frequentie)? Ik verklaar dat Dr. Mulleners deze gegevens mag gebruiken ter voorbereiding van het doktersbezoek. Verzenden
